尊敬的林俊委员：

　　您提出的关于《关于整合区域医疗资源，全面提升慢病管理效能的建议》的建议收悉，现将办理情况答复如下：

　　自2012年三元区创建慢性病综合防控示范区，我区持续推进基本公共卫生服务，扎实开展辖区居民慢性病筛查、随访管理、健康干预等工作。

　　一、加强组织领导 

　　成立由区长任组长，分管副区长担任副组长，发改、财政、教育、卫健等32个部门和各乡镇（街道）分管领导作为成员的领导小组。将示范区工作纳入年终政府绩效考核体系，建立常态化、高效化的多部门联动督查考核机制，切实压实各部门责任。将慢性病防控工作高位融入区国民经济和社会发展“十四五”规划，出台《区防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》，每年细化印发《慢性病综合防控示范区工作实施方案》，明确卫健、教育、民政等多部门职责，纵向构建“区-乡镇（街道）-村（居）”三级管理体系。

　　二、强化医防协同 

　　一是资源下沉。深化医疗资源纵向贯通，三明市第一医院、三明市中西医结合医院、区疾控中心与基层医疗机构建立对口支援机制，基层配备专兼职慢性病防控人员，实现“检测-诊断-治疗-管理”全流程服务下沉，让慢性病患者在家门口就能享受到连续、规范的健康管理服务。二是信息互通。依托区域卫生健康信息平台，打通数据共享通道，实现居民电子健康档案与医疗机构诊疗信息实时交互。为慢性病精准管理提供数据支撑，医生可动态掌握患者健康数据，精准制定干预方案，推动慢性病防控从“经验管理”向“数据驱动”升级。

　　三、多部门协同治理 

　　由乡镇卫生院或社区卫生服务机构承担常住地居民健康档案建档，高血压、糖尿病规范化管理等公共卫生服务职能；同时还建立了以居民电子健康档案为核心，集公共卫生服务、医疗诊治、新农合结算于一体，覆盖7个街道、5个乡镇的卫生信息网络化平台，及时将高血压、糖尿病等慢病患者信息录入电子档案，实行网络动态管理和考核，多举措提高35岁以上人群高血压、糖尿病规范管理率。全区高血压规范管理率87.49%，糖尿病规范管理率89.52%，均达到国家慢性病综合防控示范区病人规范管理率大于70%的要求。

　　四、创新健康服务模式 

　　2019年，全市率先推行“慢病患者积分制管理”，患者可通过参与日常门诊、免费体检、居家血压、血糖自我监测，参与分院开展的义诊、讲座获取相应的积分以兑换小礼品模式，极大地推动辖区慢病患者主动参与自我健康管理的积极性和主动到分院就诊慢病的意识。2025年管理高血压患者32549人，规范管理服务率88.0%，较2019年管理服务率提升19.66%；管理的2型糖尿病患者人数14761人，规范管理服务率88.84%，较2019年管理服务率提升19.65%，针对不同人群需求，门诊处方注入饮食、运动、心理等多维度干预指导方案。

　　五、优化生活方式干预 

　　聚焦健康管理模式转型，组建241名健康生活方式指导员队伍，深度开展“五进”活动（进家庭、进社区、进医疗机构、进机关、进学校）。以“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）、“体重管理年”等行动为抓手，把健康饮食、科学运动、戒烟限酒等知识转化为居民可实操的生活指引，推动理念从“疾病治疗”向“健康管理”全面转型。

　　六、精准分类施策 

　　精准对接群众健康需求，明确慢性病患者的服务项目、服务频次和服务标准，分类推出个性化签约服务包，推动签约服务从“广覆盖”向“高质量”转变。一是组建社区流动签约团队，针对超过65岁且行动不便老年人，开展“健康评估+签约办理+履约服务”一体化上门服务，简化签约流程、提升服务便捷度，实现“签约-服务-管理”全流程闭环。二是三元区徐碧街道社区卫生服务中心慢性病管理服务大厅推出签约专属体检包，在基本公共卫生服务基础项目之外，增设癌胚抗原、甲胎蛋白等肿瘤筛查指标，为签约居民建立动态更新的健康档案，结合体检结果提供定制化健康干预方案，精准守护居民健康。三是乡镇卫生院依托圩日集市设立“签约服务角”，结合集中下村体检工作，开展“签约+慢病随访+健康宣教”组合服务，推动家庭医生签约与基本公共卫生服务深度融合，提升签约服务实效性。

　　七、加强宣传联动 

　　加强与街道、村（居）委的联动协作，多渠道、多形式开展宣传引导，着力提升居民对慢性病的知晓率和参与度。一是精准触达传递信息。各基层医疗机构以居民小区、楼宇或村民组为单位，在宣传栏显著位置张贴医生团队信息及联系方式海报，制作便民信息小卡片、宣传手册发放到居民手中。二是健全体系强保障。13家基层医疗机构全面搭建“五位一体”网格化服务体系，吸纳总医院人员加入团队，通过资源整合、优势互补，为居民提供更具专业性的慢性病管理服务。三是线上推送优服务。各基层医疗机构充分利用短信、微信公众号、居民联络群等线上渠道，结合季节特点、节气变化及疾病流行趋势，定向推送高血压、糖尿病等个性化健康指导与宣教信息，累计推送2万余条。四是延伸服务暖民心。13家医疗机构联合村（居）委公共卫生委员会，深入社区服务中心、养老院、村民委员会累计开展健康指导255场，在社区固定点位及村卫生所设立“家庭驿站”42个，为周边签约居民提供就近诊疗、健康咨询等服务。

　　主办单位领导：叶玉坤

　　单位联系人：杨礼荣

　　联系电话：0598-8210816

　　三明市三元区卫生健康局

　　2026年5月28日