元卫〔2025〕28号

　　办理结果：A

罗裕火代表：

　　您提出的《关于对中村乡的乡村振兴、新农村建设的建议》收悉，鉴于医保工作非我局职责，经与市医保部门沟通对接，现将办理情况答复如下：

　　一、完善筹资政策，巩固拓展全民参保成果 

　　筹资政策是医保制度稳定可持续的基本保证，随着医药技术快速进步、医疗费用持续增长、居民医疗需求逐步释放和待遇水平稳步提高，我市居民医保基金收支总体上呈紧平衡的状态。目前，居民医保筹资标准每年进行合理调增，以支撑参保人医保待遇支出和制度功能长期稳定发挥。2025年，我市居民个人缴费和财政补助标准分别较上年增加20元和30元，在财政补助与去年持平的同时降低了个人缴费增幅，个人缴费标准为每人每年400元，依然是国家最低标准，国家财政补助每年也在增加，由2020年12亿元增加到2025年14亿元，占63%，是居民医保资金的主要来源。特殊人群参保是一项重要的民生工程，涉及困难群众的切身利益。2022年,三明市人民政府办公室印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，我市符合规定的困难群众可以通过医疗救助获得资助参保，特困人员、孤儿、革命“五老”等人员给予全额资助，低保、易返贫致贫人员按90％给予定额资助，以此减轻困难群体的费用负担。2024年，我市共有10.90万人，资助金额3504.36万元。关于您提出的“对60周岁以上的老人的医保予以减免”的建议，如个人缴费确有困难的群众，可以根据实际情况向相关认定部门提交相关认定材料，符合救助条件人员按规定纳入救助范围，享受相应资助参保等医疗救助待遇。

　　二、落实参保激励约束机制，引导居民连续参保 

　　为更好适应人口老龄化、就业形式多样化和人口流动常态化等形势要求，鼓励连续参保，减少选择性参保、投机参保等现象，2025年2月，省政府办公厅出台《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（闽政办〔2025〕3号），通过建立激励约束机制，进一步夯实基本医疗保险制度根基。一方面，对居民医保连续参保和零报销人员实施激励措施。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，从第5年起，每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3000元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000 元。另一方面，未在集中征缴期及延长期内参保或未连续参保有约束，设置了固定等待期和变动等待期。按国家统一规定，设置参保后固定待遇等待期3个月（原来是2个月），待遇等待期间发生的门诊、住院等医疗费用不能享受医保报销。其中未连续参保的，每多断保1年，再增加变动待遇等待期1个月，等待期内发生的医疗费用，医保不予报销。但对于新生儿、困难群众等重点特殊人群在非集中缴费期参保缴费的，不设待遇等待期。

　　三、构建多层次保障体系,提升参保人员幸福感 

　　自2012年启动医药、医保、医疗“三医联动”改革以来，我市不断健全完善以基本医保、大病保险、医疗救助为主体，补充健康保险为辅的多层次的医疗保障体系，切实提高人民群众医疗保障水平。一是巩固基本医保主体保障作用。门诊方面：居民医保执行全省统一规范的34个门诊特殊病种，不设起付线，根据不同病种报销比例设置为70%-95%。恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗、血友病等4类重大疾病年度门诊统筹基金支付限额提高至30万元。为引导慢性病患者在基层就诊，对39种基本药物实行单列管理，患有高血压、糖尿病、重性精神病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中及后遗症和支气管哮喘等6类特殊门诊患者在基层医疗机构就诊，医保基金予以全额支付。政策实行以来，累计为慢性病患者提供基本药物保障514.66万人次，报销6607.83万元，有效减轻慢性病患者的医疗费用负担。住院方面：参保人员在统筹区域内住院医疗费用实行C-DRG收付费管理，不分医保目录内外，不设起付线，居民医保在三级医院住院报销比例由50%提高至55%。2024年，住院平均报销比例由2011年的46.25%提高到2023年的68.63%，个人负担明显减轻。二是发挥大病保险补充保障作用。参保人员年度医疗总费用超10万元的进入大病保险，报销比例最高可达95%。对特困供养人员、孤儿(含事实无人抚养儿童)、最低生活保障对象、返贫致贫人口实行大病保险倾斜政策，大病保险起付标准降低为我市上年度居民人均可支配收入的25%，由大病保险按75%的比例给予报销。2024年，全市大病保险保障4.76万人次，大病保险支出4.11亿元，有效缓解大病患者医疗费用负担。三是夯实医疗救助托底保障。我市医疗救助对象按规定享受分类资助参保、特殊门诊和住院救助等倾斜救助政策。2024年，全市医疗救助对象累计就诊97.38万人次，医疗总费用7.34亿元，政策范围内费用6.03亿元，经各类医保补助后共报销6.14亿元，有效减轻困难群体医疗费用负担。四是促进补充健康保障有效衔接。创新开发全国首款与C-DRG相衔接的定制普惠型补充健康险产品，保障范围中的住院医疗费用不再区分医保目录内、外。由各县（市、区）财政全额资助特困供养人员、革命“五老”人员等困难群体参加普惠医联保，在赔付比例上予以倾斜，进一步提升困难群体医疗保障水平。同时我市医保部门与承保机构协同配合，实现居民基本医保征收与“三明普惠医联保”参保共同部署、共同推进，满足人民群众多层次的健康保障需求。截至2025年2月，2024年三明普惠医联保参保人数28.31万人（其中资助参保6.15万人），共赔付6993人次，赔付金额共计3079.89万元，人均报销比例在基本医疗报销的基础上提升11.91%。

　　下一步,医保局将继续强化基本医保、大病保险与医疗救助三重保障功能，健全多层次医疗保障体系,稳步提升包括老年人在内的广大居民医疗保障水平,不断提升老年医疗服务质量,为实现老有所医提供可靠的服务保障。

　　主办单位领导：叶玉坤

　　单位联系人：陈继东

　　联系电话：8222843

　　三元区卫生健康局

　　2025年4月22日