各乡（镇）人民政府，区各有关部门，辖区各有关单位：

为巩固和完善我区新型农村合作医疗制度，提高参合农民保障水平，扩大受益面，经区政府研究同意，现将《2010年三元区新型农村合作医疗统筹补偿调整方案》印发给你们，请认真组织实施。

二○一○年三月二十五日

2010年三元区新型农村合作医疗统筹补偿调整方案

为进一步规范三元区新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金管理，提高基金使用率和保障水平，适当扩大农民受益面，根据《福建省2010年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（闽卫农社〔2009〕192号）和《三明市人民政府办公室关于做好2010年新型农村合作医疗工作的通知》（明政办〔2010〕1号）精神，结合我区实际，现将三元区新型农村合作医疗统筹补偿方案作如下调整：

一、新农合筹资标准及基金分配

根据《福建省卫生厅福建省财政厅确定2010新型农村合作医疗筹资水平及财政补助标准的通知》（闽卫农社〔2009〕177 号）精神，我区2010年新农合人均筹资水平为150元，其中，农民个人缴费30元，政府补助标准从现行的每人每年80元提高到120元。

新型农村合作医疗基金分为风险基金、住院统筹基金、门诊统筹基金三种。基金分配：扣除风险基金后，分别按住院统筹基金80%、门诊统筹基金20%的比例设立。基金累计结余达到当年筹资总额10%的，按当年筹资总额分别设立住院统筹基金和门诊统筹基金；风险基金按3%的比例每年从筹集的合作医疗资金中提取，达到年筹资总额10%的规模后，不再继续提取。

年度内基金使用率低于80%，实施二次补偿，按调整后的补偿方案对当年度已经补偿过的参合农民进行再次补偿。

二、新农合补偿调整标准

在总结分析近年基金运行情况的基础上，按照以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余的原则，对新农合补偿起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围进行调整。

（一）住院统筹补偿方面

1．三元区定点医疗机构

一类医院：下洋医院、富兴堡卫生院、荆西卫生院、莘口卫生院、岩前卫生院、星桥卫生院、中村卫生院

二类医院：三明市中西医结合医院

三类医院：区级以上三级医院和区外机构

2．具体补偿标准

全区统筹基金规定范围内住院医药费补偿标准调整对照表

注：在每个结算年度内由区基金支付给一个参加新型农村合作医疗人员的一次性或多次累计补偿总额，最高不超过6万元；对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只计算其中最高级别医院的一次起付线;出院后15日内因同一疾病重复住院的，按一次住院计算。

（二）门诊特殊病种统筹补偿方面

1. 门诊特殊病种（含2008年已列入）

（1）恶性肿瘤（含白血病、化学治疗和放射治疗）；（2）重症尿毒症透析；（3）器官移植抗排异反应；（4）精神分裂症；（5）慢性心功能不全；（6）再生障碍性贫血；（7）系统性红斑狼疮；（8）癫痫病；（9）高血压（Ⅱ期以上）；（10）糖尿病；（11）血友病；（12）结核病（辅助治疗）；（13）苯丙酮尿症；（14）支气管哮喘；（15）儿童听力障碍。

2. 门诊统筹款方法

参合患者经三明市中西医结合医院或下洋医院主治及以上医师明确诊断后，向三元区新农合管理中心报告、备案；应在乡级及乡级以上定点医疗机构就诊，参合患者先支付每次门诊医疗费用，保存就诊病历、医药费用汇总清单和费用发票，每季一次将本季度的多次门诊费用按门诊统筹方案补偿，对于在非定点医疗机构治疗发生的费用不予补偿。

3. 门诊补偿方法

门诊特殊病种统筹补偿不设起付线，费用累计计算，按30%的比例进行补偿，资金从门诊统筹基金中支出,全年累计封顶线(补偿所得) 根据不同病种分别设置如下:

(1)恶性肿瘤(含白血病化学治疗和放射治疗)封顶线5000元

(2)重症尿毒症透析 封顶线5000元

(3)器官移植抗排异反应治疗 封顶线5000元

(4)再生障碍性贫血 封顶线5000元

(5)血友病 封顶线5000元

(6)苯丙酮尿症 封顶线5000元

(7)儿童听力障碍 封顶线5000元

(8)慢性心功能不全 封顶线3000元

(9)系统性红斑狼疮 封顶线3000元

(10)精神分裂症 封顶线2000元

(11)癫痫病 封顶线2000元

(12)高血压(注:含中风及II期以上) 封顶线2000元

(13)支气管哮喘 封顶线800元

(14)糖尿病 封顶线800元

(15)结核病(辅助治疗) 封顶线800元

4. 费用结算方法及门诊特殊病种补偿时间

门诊补偿时需提供资料：

(1)本人身份证（或户口本）及本人中国农业银行存折的复印件和《新型农村合作医疗证》原件。

(2)特殊病种确诊医疗机构提供的诊断资料（包括疾病证明书、各种检查、检验报告单）。

(3)门诊定点医疗机构出具的就诊病历记录、处方或门诊清单、门诊发票原件。

(4)门诊特殊病种补偿时间为每季最后一个月1日—30日（其余时间不予受理）到三元区政府一楼行政大厅卫生局窗口办理。

(5)同时患几种特殊病种疾病的，按其中最高标准的单种费用控制执行；凡超过特殊病种年度费用控制标准的医药费，由患者自付；与门诊特殊病种诊断、治疗无关的费用患者自付。

(6)住院补偿封顶线金额不含特殊病种门诊补偿费用。

（三）新生儿参合补偿方面

根据《福建省卫生厅关于开展新生儿参加新型农村合作医疗及补偿工作的通知》(闽卫农社正〔2009〕97号)文件精神,自2009年7月1日起，当年出生的农村新生儿能够自动享受新型农村合作医疗制度的保障。具体如下：

1. 新生儿(婴儿)住院期间，医疗机构应为新生儿及时发放《出生医学证明》，由新生儿(婴儿)家属携带相应证件(新生儿父母的身份证件和《出生医学证明》)到县新农合经办机构办理新生儿(婴儿)参合登记手续，新生儿姓名以“XX（参合母亲姓名）子（女）”进行登记。

2. 新生儿(婴儿)住院建立单独病历，医院HIS系统以新农合信息系统分配的医疗证号对新生儿(婴儿)办理住院登记和费用结算等业务。

3. 新生儿(婴儿)住院费用补偿不计算起付线，补偿金额=可补偿费用×补偿比例，补偿金额与母亲合并计算，直至当地一人最高封顶线。

4. 新生儿(婴儿)出生当年不用缴纳个人参合费用，第二年按照新农合正常程序办理参合手续。新生儿(婴儿)住院费用未在当年及时补偿的，其延后补偿的有效期为3个月。

三、该方案自2010年4月1日起实施。

主题词：卫生 合作医疗 方案 调整 通知

抄送：区有关领导。

区委办，人大办，政协办，纪委办。

三元区人民政府办公室　 　　　 2010年3月25日印