三元洋溪三明市xx机械制造有限公司“6•18”触电伤害一般生产安全事故调查报告
2026年6月18日6时49分许,在位于福建省三明市三元区荆东工业园的三明市xx机械制造有限公司混砂作业区,1名作业人员触电,造成1人死亡。可统计的直接经济损失约150万元。
事故发生后,三元区委、区政府主要领导要求各有关单位要认真做好应急救援与善后处置工作并及时成立事故调查组深入开展事故调查。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规要求,受三元区人民政府委托,三元区应急管理局牵头成立了由三元公安分局、三元区工信局、三元区总工会、洋溪镇政府等单位有关人员组成的三元“6·18”一般触电伤害生产安全事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请三元区纪委监委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过勘查事故现场、调阅有关资料、询问有关人员,查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,总结分析了事故主要教训,提出了防范和整改措施。
经事故调查组调查认定,三元洋溪三明市xx机械制造有限公司“6·18”一般触电伤害生产安全事故是一起因企业设备设施管理不到位,现场安全管理不到位,隐患排查治理不到位,属地监管不到位造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位概况
1.三明市xx机械制造有限公司(以下简称xx机械公司),成立于2003年,位于福建省三明市三元区,是一家以从事机械加工为主的企业。企业注册资本1308万元人民币,实缴资本1308万元人民币。注册地址为福建省三明市三元区洋溪镇xxx村半路洋xx号,法定代表人:兰x英,公司类型:有限责任公司(法人独资),统一社会信用代码:91350402xxxx51478F。经营范围:机械配件铸造、加工、销售,销售建筑材料、机械设备、矿产品、化工产品(不含危险化学品及易制毒化学品)、五金产品、日用品、针织品、文体用品、电子产品、农畜产品、珠宝首饰;废旧物资回收;机电产品、环保设备的生产和销售;货物或技术进出口,国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。企业拥有员工43人,属小微企业,2025年年产6350万元。
2.谢x根,男,汉族,196x年x月xx日出生,三明市xx机械制造有限公司的员工,2024年2月8日到三明市xx机械制造有限公司(签订了劳动合同),从事混砂工作,在本起事故中死亡。
3.事故发生的轴流风机全名为低噪声轴流式风机,2024年购买,没有维修过。功率:3KW;电压:380V;风量:34500m³/h;全压350Pa;转速:1450 r/min,作用:给工作人员降温。
(二)事故发生单位安全管理情况
三明市xx机械制造有限公司设有财务部、生产部、业务部、安全部4个职能部门,总共43名员工。三明市xx机械制造有限公司成立了安全生产领导小组,由兰x英担任组长,刘x担任副组长,成员有王x升、陈x建、苏x耀,并任命苏x耀为安全员;三明市xx机械制造有限公司制定工伤保险与安全生产责任险管理制度、安全生产风险分级管控制度、隐患排查治理制度;要害岗位及电气、机械等设备操作牌安全管理制度、事故隐患排查治理激励约束制度、安全教育培训管理制度、安全生产奖惩管理制度等制度;中频炉、混砂机、退火炉、抛丸机、空压机、行车等设备类岗位类安全操作规程,清理打磨、电工维修、焊接与等岗位类安全操作规程;三明市xx机械制造有限公司建立安全风险辨识分级管控清单;三明市xx机械制造有限公司开展6次日常检查,发现9条一般隐患,形成问题清单,已按整改期限及时整改闭环;今年以来,三明市xx机械制造有限公司开展安全生产月活动,对现场员工开展公司安全生产目标、法律法规与安全管理制度等3次培训。
(三)事故发生经过
通过现场监控视频,还原出以下事故经过:
2026年6月18日6时10分许,三明市xx机械制造有限公司安排工人谢x根在三明市xx机械制造有限公司混砂作业区进行混砂加工,属于正常上班时间(该公司工作时间为弹性时间,该岗位为早上6时许至下午5时许)。6月18日6时48分许,谢x根放下手上工作,从混砂作业区(如下图,下料作业区与轴流风机距离约4米)下料作业区附近,冲向轴流风机方向(非工作需要,具体原因不明),6月18日6时49分许,在穿过砂斗之间的缝隙时,脚被砂斗绊到,不慎摔倒,整个人往轴流风机方向倾倒,双手触碰到轴流风机上,连带轴流风机一起倒地。直至6月18日6时56分许,三明市xx机械制造有限公司员工林x锋去车间办公室边上打开水,发现机台在转,回头看到有人躺在混砂作业区轴流风机边上,林x锋没有靠近谢x根,就去把机台电源关掉,林x锋就打电话给厂长(苏x耀)说有人晕倒躺在地上,王x升、陈x守等人对谢x根进行了救援工作,并于7时00分许拨打了120急救电话。从视频上看到,谢x根倒地后未有任何自主行为。
(四)事故发生现场视图

(五)事故发生地点等情况
事故发生地点位于三明市三元区荆东工业园29号三明市xx机械制造有限公司混砂车间区域(如上图红框里)。混砂作业区北侧靠近铸造区域边上有三个砂斗,砂斗间缝隙小于0.3米[[1]],属于非作业通道或安全通道。砂斗旁边有一个轴流风机,死者谢x根事发时躺在位于砂斗和轴流风机之间(如上图红色箭头处);西侧有两台混砂机;西南侧为下料区作业区;东侧连接处堆放大量模板。操作通道未发现被占用的情况。
(六)人员伤亡和直接经济损失情况
本起事故造成1人死亡,姓名谢x根(身份证号:350428196xxxxx4017),系三明市xx机械制造有限公司的员工,男,汉族,户籍所在地:福建省xx县白x镇村头村洞边xx号。
截至本报告成稿时,可统计的直接经济损失(含丧葬补助金、一次性工亡补助金、丧葬费、交通费、误工费)约150万元。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
事故发生后,苏x耀于当天上午7时05分许向主要负责人兰x英电话报告该事故情况,苏x耀、兰x英于当天8时24分许先后拨打了110、应急部门电话,并向公安、应急部门报告事故情况。三元区应急局、三元公安分局、三元区洋溪镇政府等单位接到事故情况报告后,立即启动应急预案并组织人员于当天9时15分许赶到事故现场。经初步了解事故基本情况后,三元区应急管理局于当天9时22分许通过电话向三元区两办汇报事故基本情况。三元区委、区政府主要领导要求各有关单位要认真做好应急救援与善后处置工作并及时成立事故调查组深入开展事故调查。三元区应急管理局于当天9时23分许通过电话向三明市应急管理局汇报事故基本情况。
(二)事故现场应急处置情况
事故发生后,三明市xx机械制造有限公司员工林x锋于6时56分许发现谢x根晕倒在轴流风机旁,立即告知苏x耀、王x升、陈x守等人,王x升、陈x守等人对谢x根进行了救援工作,并于7时00分许拨打了120急救电话,三明市中西医结合医院救护车于7时12分到达现场后医护人员对谢x根进行了抢救并送到三明市中西医结合医院,后经医院宣布抢救无效,确认谢x根死亡。三元区应急局、三元公安分局等单位工作人员在现场组织施救及善后处理工作,经查看现场、询问在场人员,未发现事故现场存有其他被困、伤亡人员,事故现场不存在其他需搜救行为。
(三)事故善后情况
事故发生后,谢x根于当日9时35分许经三明市中西医结合医院抢救无效死亡。三明市xx机械制造有限公司指派专人负责善后事宜,并先行垫付相关费用。目前,善后赔偿已协商完成。本起事故未发生群体上访事件,当地社会秩序稳定。
(四)应急处置评估意见
经评估,事故发生后,三元区应急管理局、三明市中西医结合医院、三元公安分局、三元区洋溪镇政府等部门事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序、事故应急处置到位,未发生次生事故,符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故原因分析
(一)直接原因
1.人的不安全行为:谢x根混砂作业过程中,安全意识淡薄,安全风险判别能力差,疏忽大意,违规通过两个砂斗之间的缝隙(缝隙小于0.3米,非作业通道或安全通道),导致摔倒,双手接触轴流风机导致触电(详情见附件4),造成死亡,是事故发生的直接原因。
2.物的不安全状态:事故调查组邀请国网三明供电公司进行鉴定相关电器状态发现,发生触电事故的轴流风机线路安装未有独立的、可靠的保护接地线,不符合《电气装置安装工程 接地装置施工及验收规范》(GB 50169-2016)4.2.9条规定:“电气装置的接地必须单独与接地干线连接,严禁在一条接地线中串接两个及以上需要接地的电气装置”的要求;普通3P开关后端至轴流风机电源线破损,有豁口,电笔检测轴流风机外壳存在带电情况(详情见附件5),事故发生的轴流风机漏电,是事故发生的直接原因。
(二)其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析,排除自身、他杀等因素的影响。
(三)间接原因
三明市xx机械制造有限公司及安全生产主要负责人未能牢固树立安全发展理念,安全生产红线意识、底线意识失守。三明市xx机械制造有限公司安全生产管理制度流于形式。虽然制定了相关生产安全管理制度,但是实际生产经营活动中各级安全生产管理人员安全管理重视程度不足,制度执行不力,制定了内部举报奖励制度,但企业没有员工进行隐患举报,三明市xx机械制造有限公司聘任李x聪为电工,有签订安全生产协议,电工证号为:T35040219xxxx216013,未明确要求该电工需要对电器线路检查及维护保养;主要负责人兰x英对法定的安全生产管理职责概念模糊,依法履行安全生产管理职责不到位,日常安全管理松懈疲软,缺乏有效的安全管理措施,未落实每季度对厂里的重大事故隐患带队检查工作,未带电工等专业人员开展安全检查。组织从业人员的安全生产教育和培训不足。三级安全生产教育和培训不深入不扎实,安全管理制度未能有效执行,厂里有43人,三级安全教育材料只有4人,没有对死者谢荣根教育的相关材料。安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制未能结合本单位安全管理工作实际情况,事故发生的轴流风机,2024年安装至事故发生没有接地和套管等安全措施。全面开展安全风险分级管控不力,安全风险辨识和评估不到位,对生产经营单元安全风险各要素未进行全面排查治理,相关配电设施、设备长期带病作业,直至事故发生才发现配电设备、设备接线不规范问题;地方党委政府洋溪镇未对该企业履行监督检查职责。
四、对有关责任人员和单位的处理建议
(一)免于追究责任人员
谢x根混砂作业过程中,安全意识淡薄,安全风险判别能力差,疏忽大意,在违规通过两个砂斗之间的缝隙靠近轴流风机时摔倒,双手接触漏电的轴流风机导致触电,造成死亡,是事故发生的直接原因,对事故的发生负有责任。但鉴于其已经死亡,建议不予追究其事故责任。
(二)对有关公职人员的处理建议
陈x,男,中共党员,洋溪镇政府事业干部,负责安全生产工作,根据《乡镇基本履职事项清单》和安全生产监管标准化工作需要,于2025年3月起具体承担安全生产工作,在任职期间,2025年对三明市xx机械制造有限公司开展检查4次。2026年至事故发生前,洋溪镇政府未对三明市xx机械制造有限公司开展安全检查,安全生产监督检查不到位,未严格落实《福建省安全生产条例》第五条第三款[[2]]的规定。建议依据干部管理权限,交由具有管理权限部门追究相应责任。
(三)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.三明市xx机械制造有限公司,安全生产主体责任落实不到位;设备设施管理不到位,轴流风机未接地,线路连接处直接使用绝缘胶布,没有进行套管、接地等安全手段;对员工培训教育不到位,未对死者谢x根开展三级安全教育;隐患排查治理不到位,事故发生的轴流风机未及时排查出漏电的情况并及时治理。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[[3]]、第三十六条第二款[[4]]、第四十一条第二款[[5]]的规定,建议由三元区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项[[6]]的规定,结合《应急管理行政处罚裁量权基准》,对其处以行政处罚。
2.兰x英,女,群众,作为三明市xx机械制造有限公司法定代表人兼公司总经理,履行安全生产管理职责不到位,督促、检查公司的安全生产工作不到位,各级安全生产管理人员安全管理重视程度不足,制度执行不力,制定了内部举报奖励制度,但企业没有员工进行隐患举报;未落实落细隐患排查治理工作,未落实每季度对厂里的重大事故隐患带队检查工作,未带电工等专业人员开展安全检查,检查工作停留在表面,未及时消除生产安全事故隐患,事故发生的轴流风机存在的安全隐患未排查治理;组织从业人员的安全生产教育和培训不足。三级安全生产教育和培训不深入不扎实,安全管理制度未能有效执行,厂里有43人,三级安全教育材料只有4人,没有对死者谢x根教育的相关材料。对事故的发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[[7]]的规定,建议由三元区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项[[8]]的规定,对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
3.陈x建,男,中共党员,三明市xx机械制造有限公司生产主管,分管安全,负责三明市xx机械制造有限公司的生产和安全环保等工作。其平时主要管理生产,履行安全生产管理职责不到位,组织安全生产教育培训不到位,实效不佳,未见死者谢荣根的培训材料,导致员工安全意识淡薄;未落实落细隐患排查治理工作,未见其开展的安全检查材料,对事故发生无直接责任,建议三明市xx机械制造有限公司按该公司有关规定进行内部处理,并将处理结果抄送给三元区安办。
4.苏x耀,男,兼职安全员,负责三明市xx机械制造有限公司安全教育、安全培训、现场巡查等安全管理工作。其主要工作是管理企业生产技术,安全业务水平低,履行安全生产管理职责不到位,开展安全生产教育培训敷衍了事,三级教育材料只有4人,对设备设施存在的安全隐患排查不到位,事故发生的轴流风机存在的安全隐患未排查治理,对事故发生无直接责任,建议三明市xx机械制造有限公司按该公司有关规定进行内部处理,并将处理结果抄送给三元区安办。
五、事故防范和整改措施
为预防同类事故的发生,建议相关单位举一反三,加强防范措施:
(一)三明市xx机械制造有限公司
三明市xx机械制造有限公司应严格按照安全生产相关法律法规要求,进一步落实安全生产主体责任。一是要认真吸取本次事故教训,健全安全生产责任制和规章制度,建立严格的临时用电审批和许可制度;二是要加强员工的安全生产教育培训,提高作业人员的安全生产意识,保证作业人员具备必要的安全生产知识,督促作业人员严格履行安全生产责任、执行安全管理制度和安全操作规程;三是加大对车间隐患排查的力度和频次,及时发现并消除车间电源线接线不规范等各类事故隐患;四是要重新梳理安全管理工作,结合治本攻坚三年行动、电气线路整治、反违章作业管理、隐患内部举报奖励机制等方面全面完善各项安全工作。请三明市xx机械制造有限公司严格落实整改要求,并将整改情况和人员处理情况及时报送至三元区人民政府安全生产委员会办公室。
(二)三明市三元区洋溪镇人民政府
三明市三元区洋溪镇人民政府,要严格按照《三元区人民政府安全生产委员会办公室关于进一步完善生产经营单位的乡镇(街道)安全生产监管职责划分的通知》要求,加强对辖区内企业的监管力度;开展警示教育,加强安全生产教育宣传,防止发生类似事故。同时要落实本辖区企业安全生产监督管理工作,复盘重点企业存在的安全风险,对排查出的隐患问题及时督促企业整改闭环,从根本上消除安全隐患。
(三)三明市三元区工业和信息化局
三明市三元区工业和信息化局要强化履行行业主管单位的安全职责,督促指导企业落实主体责任。一是要将安全生产工作作为行业领域管理的重要内容,从行业规划、产业政策、法规标准、行政许可等方面加强行业安全生产工作,指导督促企事业单位加强安全管理。二是配合相关部门督促企业落实安全生产主体责任,确保安全投入符合标准,健全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,促使企业加快改造升级;举一反三开展全行业警示教育,增强安全防范意识,督促企业严格执行“四不放过”原则,加强全员安全生产教育和培训;支持企业安全技术改造,推动企业加大安全技术改造投入,采用先进工艺及装备,降低安全风险。
(四)三明市三元区应急管理局
三明市三元区应急管理局要加强综合监管执法,深化重点领域整治。牵头组织安全生产联合执法督导检查,对检查发现的风险隐患和违法违规行为“零容忍”。深入开展工贸行业重大事故隐患专项排查整治,对重大事故隐患实行挂牌督办,确保整改到位。督促生产经营单位严格落实安全生产主体责任;强化网格化监管,落实属地管理责任。依托全区安全生产网格化管理体系,指导、督促各乡(镇)、街道落实属地监管职责。推动生产经营单位全面建立风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。对辖区内存在安全生产隐患的单位实施重点监控,发现重大事故隐患或生产经营单位拒不整改的,依法采取停产整顿等措施。
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