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基本医疗保险政策解答

来源:三元区政府     发布时间: 2017年12月01日    浏览量:{{ pvCount }}    【字体:  

1、职工医保的参保范围是什么? 

  职工医保的参保范围是指本县辖区城镇所有用人单位及其职工,具体包括:行政机关、企事业单位及其工作人员,民办非企业单位及其职工,社会团体及其专职人员,个体工商户业主及其雇工,灵活就业人员等。 

  2、职工医保的缴费基数是多少?单位与个人的缴费比例分别是多少?对于灵活就业人员, 2017年度的缴费基数是多少?缴费标准是怎么规定的? 

  2017年参保单位在职职工月缴费基数最低不低于3180元,最高不超过15900元。缴费比例为10%,其中单位按参保职工月应发工资总额的8%缴纳,个人按月应发工资总额的2%缴纳。 

  2017年灵活就业人员全年缴费标准为3816元;灵活就业人员月缴费标准以上年度在岗职工月平均工资的60%为基数,按10%的缴费比例征收。 

  3、工作地发生变动时,职工医保的参保关系可以转移吗? 

  在职职工的医保参保关系是可以转移的,转移前后的缴费年限可以连续累计计算。参保人可以到原参保地医保经办机构开具《参保凭证》带至新参保地的医保经办机构申请办理转移手续。 

  4、办理退休时职工医保应满足什么条件? 

  在职职工达到法定退休年龄时,职工医保缴费年限(含视同缴费年限)应满25年,其中外统筹区转入的参保人员在本市实际缴费年限还应满10年。不足10年的,应按本人办理医保退休手续时当年度的缴费基数一次性补足。 

  5、城乡居民医保的参保范围? 

  我县城乡居民医保的参保对象为我县行政区域内未参加职工医保的城乡居民,主要有以下三类:一是具有我县户籍的城镇居民、农村居民;二是未参加职工医保的我县外来常住居民;三是驻我县武警中队官兵。 

  62017年个人缴费的标准是多少? 

  2017年我市城乡居民医保个人缴费标准为150/人,财政补助金额为450/人。 

  7、要在什么时间到什么地方办理参保手续? 

  可在上一年111日至1231日,到本人户口所在乡镇(村)、社区居委会缴费参保;武警官兵由驻地武警中队办理参保。补缺补漏时间为当年度228日前。 

  8、当年度出生的孩子,如何参加当年度的城乡居民医保? 

  户籍在本县行政区域内的新生儿当年度均可到医院医保服务站申请参加城乡居民医保,自出生之日起享受当年度城乡居民医保待遇,当年度不缴费。 

  9、职工医保普通门诊起付线、封顶线、补偿比例分别是多少?其中普通门诊的中药饮片的补偿比例是多少? 

  普通门诊起付线1200元,封顶线3000元,卫生院、社区医疗服务机构补偿比例为90%,二级以上(含二级)医疗机构补偿比例为70% 

  201752日起职工医保普通门诊中中药饮片补偿比例由原来的100%下调至80%,把中医辨证论治费用纳入医保并全额报销。 

  10、职工医保门诊特殊病种有几种?它们的起付线、封顶线、补偿比例分别是多少? 

  目前特殊门诊共计有27种,像高血压、糖尿病、慢性心衰、甲亢等等等等,起付线为在职750元、退休650元,补偿比例为85%96%,并根据病种不同设定不同的年封顶线。 

  11、如何办理特殊病种登记? 

      职工医保办理特殊病种需要携带以下这些材料:患者本人社会保障卡、门诊特殊病种确认表、疾病诊断证明书原件(除高血压糖尿病可由基层医疗机构开具相关证明外、其余病种均需由二级以上医院(含二级)副主任以上(含副主任)专科医师填写及医务科盖章)、一寸彩色照片一张到医院医保服务站办理。 

  12、职工医保住院起付线是多少?补偿比例是多少? 

  (一)统筹区域内医保定点医疗机构住院: 

  一级医院:在职与退休职工起付线分别为为350元和150 元,补偿比例均为95% 

  二级医院:在职与退休职工起付线分别为为650元和450元,补偿比例均为90% 

  三级医院:在职与退休职工起付线分别为为750元和850元,补偿比例均为85% 

  (二)异地安置人员在安置地医保定点医疗机构住院: 

  一级医院:在职与退休职工起付线分别为为350元和150元,补偿比例均为85% 

  二级医院:在职与退休职工起付线分别为为650元和450元,补偿比例均为80% 

  三级医院:在职与退休职工起付线分别为为750元和550元,补偿比例均为75% 

  (三)确因病情需要,由定点医疗机构开具转院证明的患者,转外就医住院: 

  一级医院:在职与退休职工起付线分别为为350元和150元,补偿比例均为75% 

  二级医院:在职与退休职工起付线分别为为650元和450元,补偿比例均为70% 

  三级医院:在职与退休职工起付线分别为为750元和550元,补偿比例均为65% 

  自行转外就医住院: 

  一级医院:在职与退休职工起付线分别为为350元和150元,补偿比例均为30% 

  二级医院:在职与退休职工起付线分别为为650元和450元,补偿比例均为30% 

  三级医院:在职与退休职工起付线分别为为750元和550元,补偿比例均为30% 

  13、职工医保参保人员在什么情况下可以办理异地安置? 

  可以申请办理异地安置的人员主要由三类:长期居住在异地的退休参保职工、灵活就业人员、单位外派异地工作一年以上的人员。安置在省内异地的填写《三明市职工医疗保险异地安置人员全省联网申报表》;安置在省外异地的填写《异地安置退休(在职)人员情况登记审批表》;所填写的表格需盖所属单位公章(居委会盖章)。办理完成后原则上一年内不变更就医地点。 

  14参保职工需要转到外地去就医的,需要办理什么手续? 

  确实因为病情需要转外就医的患者,必需到我县二级以上医院填写《三明市基本医疗保险分级诊疗转诊证明》后,转到省内医保定点医院的,可到医院医保服务站办理全省联网登记,这样就可以在异地即时结算了。 

  15、城乡居民医保普通门诊的待遇标准是什么? 

  参保人员在符合条件的基层定点医疗机构就诊的,不设起付线(政策范围内费用),补偿比例60%,次均封顶40/日,年封顶120/人。 

  16、现在可以在一级定点医疗机构(即卫生院、村级诊所、社区服务中心)结算的门诊特殊病种有哪些? 

  有高血压、糖尿病、精神分裂症、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(含慢性支气管炎)、脑卒中及后遗症、胃(十二指肠)溃疡等7种。 

  17、对一些特殊的病种有免费送医送药,请问怎样领取免费药品? 

  确诊并办理登记的高血压、糖尿病和重性精神病门诊特殊病种需要服药治疗的参保患者,凭患者本人的门诊特殊病种病历(红本)及社会保障卡到相应的卫生院、村级诊所、社区卫生服务中心由医生开具处方,凭社会保障卡进行即时刷卡结算。 

  18、哪些基本药物是免费提供的呢? 

  目前免费提供的药物共有23种。其中,高血压10种,有复方利血平、氨氯地平、尼莫地平等;糖尿病5种,有二甲双胍、格列苯脲、格列吡嗪等;重性精神病8种,有奋乃静、氟哌啶醇、利培酮等 

  19、居民医保门诊特殊病种有哪些病种?待遇标准是什么? 

  门诊特殊病种共26种,分为甲类如恶性肿瘤(含淋巴、白血病)化(放)疗、器官移植抗排异反应、再障、高血压、糖尿病等16种和乙类如类风湿关节炎、慢性肾炎、强直性脊柱炎、甲亢等10种,不设起付线,甲类病种按80%补偿、乙类病种按70%补偿,并根据不同病种设定不同的年封顶线。 

  20、学生在校期间,意外伤害所发生的医疗费用是否可以得到补偿? 

  由校方出具相关证明,证明其所受伤害为在校期间意外伤害,可以进行补偿。 

  报销起付线为50元,补偿比例为90%,年封顶3000/年。 

  210-6岁残疾儿童抢救性康复如何享受医保报销? 

  我市已参保0-6岁残疾儿童并经残联部门确认患有抢救性康复项目(听力言语康复、智力康复、孤独症康复、肢体康复)的,按居民医保乙类特殊病种补偿比例70%执行、限价3000元。 

  办理程序:由定点医院提供病情确认表,经当地残联部门确认,再由归属地医保经办机构做系统登记,就医时由定点医疗机构执行及时结报。 

  22、城乡居民医保在三明市区内定点医疗机构住院的补偿比例是多少? 

  城乡居民医保在三明市区内医保定点医疗机构住院,年封顶金额10万元,其中: 

  一级医院起付线为80元,补偿比例90% 

  二级医院起付线为400元,补偿比例85% 

  三级医院起付线为600元,补偿比例65% 

  23、在三明地区外住院城乡居民医保报销比例是多少? 

  城乡居民医保在三明地区外医保定点医疗机构住院,年封顶金额也是10万元,其中:确因病情需要,由定点医疗机构开具转院证明的患者及自行转外就医的患者住院:起付线均为600元,补偿比例分别为55%30% 

  24、城乡居民医保大病补充补偿如何报销? 

  城乡居民医保大病补充补偿以出院时间为标准,当年度内大病补偿按政策范围内自付费用计算,自付费用起付线为6000元,补偿封顶22万元/年。统筹区内和省直定点医疗机构发生的大病补充补偿费用在医院直接即时结报。具体补偿比例如下: 

  政策范围内自付费用大于等于6000元至20000元部分按65%补偿,大于等于20000元至40000元按75%补偿,超过40000元部分按85%补偿。 

  25、在什么情况下产生的费用不可以补偿? 

  不能补偿的情况有以下9种: 

  一是在非定点医疗机构就诊的医疗费用; 

  二是在国外或港、澳、台地区治疗的费用; 

  三是因本人吸毒、打架斗殴等违法行为造成伤害的医疗费用; 

  四是因自伤、自杀、酗酒、戒毒等进行治疗的费用; 

  五是因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的医疗费用; 

  六是已由其他社会保险、第三方责任人等支付的费用; 

  七是整形、美容、保胎、不孕(育)症等其它治疗的医疗费用; 

  八是发生严重自然灾害、突发事件等意外风险时所发生的直接医疗费用; 

  九是国家、省、市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。 

  26、我县实行第三次精准补偿,什么条件可以享受第三次精准补偿? 

  补偿标准根据基本医疗保险统筹基金当年度收支结余情况,且个人当年度医疗总费用超过10万元、实际负担超过30%,同时符合以下条件之一的参保人员,我们按比例实行第三次精准补偿: 

  (一)第一类人员: 

  城乡低保对象(含农村“五保”对象)、重点优抚对象(含革命“五老”人员)、重度残疾人、建档立卡人员等已纳入到民政医疗救助系统的参保人员。 

  (二)第二类人员: 

  当年度家庭成员年人均收入低于上一年度三明市农民人均纯收入,同时仅拥有自有住房的城乡参保居民。 

  当年度家庭成员年人均收入低于上一年度三明市城镇居民人均可支配收入,同时仅拥有自有住房的城镇参保职工。 

  其他因发生高额医疗费用超过家庭承受能力,其家庭基本生活出现严重困难的重病患者经审批后可纳入补偿对象。 

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