区医改领导小组各成员单位：
　　为进一步推进医疗服务与公共卫生服务协同融合发展，现将《三元区医防协同融合工作实施方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻落实。
　　

三元区医改领导小组
　　2020年11月5日

 
　　三元区医防协同融合工作实施方案（试行）

 
　　根据全市医防协同融合暨疾控机构综合改革工作现场会精神与《三明市医改领导小组关于印发三明市医防协同融合工作实施方案（试行）的通知》（明医改组〔2020〕7号）文件精神，为加快“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，积极探索“医防协同融合”新型服务模式，推进医疗服务与公共卫生服务协同融合发展，结合实际，制定本方案。
　　一、工作目标
　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实全国卫生与健康大会精神和习近平总书记关于卫生健康和深化医改的重要指示批示，牢固树立“以人民为中心”的发展思想，进一步强化预防为主、关口前移、防治融合的理念，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的有效融合，发挥疾病预防控制机构和医疗机构的技术优势，建立疾病预防控制机构融入医疗机构协同推进公共卫生服务的工作机制，促进疾病预防控制机构、总医院、妇幼保健院、皮肤病医院、精神专科医院开展医防协同融合的分工协作机制、优势互补的合作机制，有序推进三元区医防协同融合工作。
　　二、实施范围
　　总医院（医联体）、疾病预防控制中心、妇幼保健院、公立专科医院、基层医疗机构。
　　三、工作任务
　　（一）建立运行机制
　　1.工作队伍融合机制。三明市中西医结合医院（总医院）牵头设立“三元区医防协同融合办公室”。区医防协同融合办公室负责对总医院、疾控中心、妇幼保健院、精神卫生、基层医疗机构等医疗卫生相关人员进行统一工作调度安排，围绕医防协同融合的重点工作，定期召开例会共同研究制定切实可行的举措，协同推进工作开展。
　　2.工作内容融合机制。区医防协同融合办公室参照三明市医防协同融合工作实施方案项目清单研究制定三元区医防协同融合具体实施项目，并建立协调配合机制，重点围绕基本公共卫生服务项目、传染病防治、免疫规划、妇女儿童保健、性病艾滋病防治、麻风病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相关监测等工作，为公众提供多层次、多维度的疾病防治服务。
　　3.医防信息共享机制。实现专业公共卫生机构与医疗机构信息系统数据融合，建立数据共享、共用的工作机制，完善基本医疗、基本公共卫生服务、重大公共卫生等医防协同信息共享工作机制，推进实验室共享，检查检测结果互认。做到一次数据采集，多部门吸收利用，提高医防信息利用率和对各类疾病发病趋势的预警监控能力。
　　4.医防协同融合机制。专业公共卫生机构与医疗机构建立健全分工协作、优势互补、业务融合的合作机制。开展常见病、多发病和重大疾病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施；切实承担常见病、多发病和重大疾病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作，推动医疗资源、医疗及公共卫生人才、疾病病种三下沉，实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本公共卫生及医疗卫生服务，推进常见病、多发病和重大疾病的防、治、管整体融合发展。
　　5.考核方式融合机制。制定三元区医防协同融合专项考核方案，在考核形式上，与公共卫生服务项目考评以及总医院年薪制考核相结合，一同进行，考核结果与专业公共卫生机构绩效工资、总医院工资总量核定挂钩。
　　6.经费分配机制。从市里下达医防协同融合经费中提取部分资金用于项目开展的工作经费，并按照专业公共卫生机构、总医院与基层分院在医防协同融合中承担的工作职责，在完成任务的基础上，根据考核结果，提取一定比例资金用于奖励。
　　（二）开展健康管理
　　以区域范围内常见病、多发病和重大疾病防治为重点，构建“预防、医疗、慢性病管理、康复”一体化医疗协同融合服务模式，努力实现全民健康。
　　1.开展健康筛查。以健康管理团队为主，融合公共卫生、街道社区等人员，选择 1—2 个社区开展网格化全面摸排居民健康状况，加大对疾病的早发现、早诊断、早治疗和规范管理，并在此基础上，逐步推广至辖区全人群。
　　2.实行健康干预。在健康筛查的基础上，实施常见病、多发病和重大疾病等高危人群患病风险评估和危险因素干预指导，全面推行医疗处方、运动处方、饮食处方、心理处方和疫苗处方“一病五方”制度，通过规范管理和行为干预，减少和延缓疾病并发症的发生，实现少得病、晚得病、不得大病的预期。一是开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供合理饮食、科学运动、中医养生保健、体质辨识等咨询服务。二是加快推动数字化预防接种门诊建设，鼓励重点人群和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感、手足口病等非免疫规划疫苗。三是贯彻零级预防理念，设立校园健康讲堂，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护、肥胖、龋齿等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。四是加强妇儿保健全程管理服务，落实妇女“两癌”检查、基本避孕服务及新生儿疾病筛查等妇幼健康公共卫生服务；做实 0—6 岁儿童健康管理，推进儿童早期发展促进服务;阻断艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播，以科学备孕、孕产期保健、安全分娩为重点，降低孕产妇、婴幼儿死亡率。五是探索开展集疾病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职业健康管理服务，以尘肺病防治攻坚行动为主线，推进粉尘危害专项治理、职业健康监管、防治技术能力提升。六是深化“三位一体”新型结核病防治服务模式，健全疾控机构、定点医疗机构、基层医疗机构分工明确、协调配合的服务体系，提高结核病防治服务能力，实现早发现并全程规范治疗，提供系统连续的预防、治疗、康复等防治服务，降低肺结核传播蔓延风险，减少全人群感染率。七是加强社会心理服务体系建设，搭建基层心理服务平台，积极开展普通人群心理健康教育及特殊人群的日常心理疏导和干预工作。完善严重精神障碍综合管理体系，做好严重精神障碍患者日常发现、登记报告、随访管理、危险性评估、服药指导、心理支持等工作。
　　3.做好健康管控。开展常见病、多发病和重大疾病的疾病谱分析，以推进慢性病“一体化”管理为抓手，推广“分区、分级、分类、分标”和“积分制”慢性病管理经验等做法，完善社区网格化管理，落实家庭医生签约履约服务，推进病人主动参与规范化管理和健康服务，加强主动随访、健康检测、健康档案的管理和居民健康信息的收集，实施“四早”措施（早筛查、早干预、早诊断、早治疗），特别是重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预，降低人群发病风险，打好慢性病管理攻坚战。
　　4.加强健康宣教。专业公共卫生机构、医疗机构共同组建健康科普讲师团，以基本医疗、妇幼保健、中医养生、心理健康、慢性病和传染病防治等内容为核心，编制有关健康教育讲座课题清单，采取“你点我讲”菜单方式，针对不同人群特点和健康需求，选择健康科普网络直播平台，定期开展健康知识宣讲直播，提高城乡居民健康知识知晓率和健康行为形成率，切实提升居民健康素养水平。
　　（三）数据信息共享
　　实现专业公共卫生机构与医疗机构信息系统数据融合，建立数据共享、共用的工作机制。构建远程医疗体系，发挥互联网医院效能，实现远程健康服务管理，建设集信息收集、综合健康评估和健康管理服务的信息化管理系统，实现医防数据共享、慢性病数据互联、疫情检测数据互通，通过构建一个覆盖全生命周期的全民健康信息平台，提高医防信息利用率和各类疾病发病趋势的预警监控能力。
　　1.数据信息整合。利用公共卫生机构与医疗机构信息整合平台收集数据，以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，以心脑血管疾病、癌症、尘肺病早期筛查干预为切入点，每月对数据进行分析、评估，为开展慢性病管理、疾病早期预警与干预提供数据支撑，持续提升疾病管理质量，提高信息利用率和对各类疾病发病趋势的预警监控能力。
　　2.传染病预测预警。疾病预防控制中心抓好疫情分析研判和预警，重点加强对新冠肺炎、艾滋病、流感、手足口病、登革热、结核病、水痘等传染病及可疑病例的监测；定期、不定期编制疫情动态简报，通过医防融合办下发给医疗机构，对重点传染病及可疑病例进行风险提示，采取有效的防治措施，降低传播风险。医疗机构发挥好病例报告的前哨阵地作用，总医院和疾病预防控制中心要加强对哨点医疗机构人员的规范化培训和管理，提升传染病预警报告能力，做好传染病及可疑病例排查，及早识别疑似病例和新发传染病。
　　3.数据推广应用。摸清辖区内主要常见病、多发病和重大疾病状况、影响因素和疾病负担，开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握常见病、多发病和重大疾病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。
　　（四）相关工作推进
　　1.专业公共卫生机构改革。研究出台切合三元实际的疾病预防控制中心综合改革方案和妇幼保健院改革方案，加快推进疾控中心人事管理、薪酬分配、绩效考核、对外开展技术服务等措施落实，推进妇幼保健院薪酬制度改革，加强妇幼卫生等能力建设，激发内生活力，增强工作动力，助推医防协同融合。
　　2.重点疾病课题研究。加强全区常见病、多发病和重大疾病防治基础研究，为制定预防控制策略和措施提供循证医学依据。
　　3.发挥中医治未病优势。依托总医院中医专长、适宜技术等优势资源，针对中医药具有优势的慢性病病种，充分发挥“中医治未病”养生理论和技术方法的健康文化独特优势，总结形成慢性病中医健康干预方案。大力推广传统养生健身法，为人民群众提供全周期的中医健康服务。
　　4.突出抓好重点项目。在巩固医疗服务与公共卫生服务协同融合的基础上，有针对性地将国家基本公共卫生服务、健康教育与健康促进、数字化与规范化预防接种、慢性病一体化管理、肺结核健康管理作为重点工作项目抓紧抓实。
　　四、保障措施
　　（一）组织保障。成立医防协同融合工作领导小组及医防协同融合办公室，加强医防协同融合工作的统筹推进和综合协调。认真落实医防协同融合工作责任，签订项目清单，明确职责分工，建立沟通协作机制，推进医防协同融合工作有序开展。
　　（二）投入保障。确保财政对专业公共卫生机构投入只增不减，积极推进公共卫生服务与总医院（医联体）建设的深度融合。完善医防协同融合经费管理制度，开展基本公共卫生服务相关技术指导有关经费可从健康促进经费中列支。
　　（三）责任分工。针对医防协同融合工作任务，细化目标，增强工作的针对性和实效性，不折不扣地抓落实，确保各项工作任务全面推进。
　　（四）督查考核。医防协同融合办公室负责日常考核督办工作。
　　五、实施步骤
　　（一）前期准备阶段（2019年10月1日-2019年12月31日）。开展调研摸底测算，制定医防协同融合服务清单、考核方案、收入分配办法等相关配套文件。
　　（二）组织实施阶段（2020年1月1日-2020年12月31日）。正式启动医防协同融合工作进入实质性运作。
　　（三）总结提升阶段（2021年开始）总结总医院和专业公共卫生机构在医防协同融合方面的工作机制和经验，进行调整完善。
　　

附件：1.三元区医防协同融合工作领导小组成员名单
　　2.调整充实三元区医防协同融合办公室人员名单
　　3.三元区医防协同融合各工作组及工作职责
　　4.三元区2020年医防协同融合项目清单
　　5.三元区2020年医防协同融合工作考核标准