根据《世行贷款中国医疗卫生改革促进项目福建省项目方案》要求，为进一步推进全省2型糖尿病防治工作的深入开展，探索建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的合理就医秩序，结合我区实际，特制定我区2型糖尿病一体化管理工作方案。
　　一、工作目标
　　（一）通过实施2型糖尿病一体化管理，对我区的2型糖尿病及其相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制2型糖尿病发展水平。
　　（二）以2型糖尿病人为中心，建立健全区疾控中心、三明市中西医结合医院和医联体各分院间的协调分工机制，实施规范化的诊断治疗和个体化的行为干预指导，实现全程、动态的疾病管理与健康促进，逐步建立以2型糖尿病病人为中心，医疗、预防和保健为一体的综合服务模式。
　　（三）到2020年，区医联体各分院全面开展2型糖尿病一体化管理工作，一体化管理的2型糖尿病患者占辖区确诊患者总数的比例不少于25%。
　　二、前期工作
　　1.区卫计局结合国家基本公共卫生项目宣传月，加大对2型糖尿病一体化工作宣传，提高居民糖尿病知识的知晓率。
　　2.三明市中西医结合医院做为区医联体的上级机构，应建立规范、有效的管理模式，对医联体分院负责技术指导、人员培训、个体化治疗方案制定、转诊治疗、急症处理，协助各分院开展慢病健康管理、家庭医生签约等工作。
　　3.区医联体分院应结合慢病随访、家庭医生签约，开展对2型糖尿病患者相关知识的健康教育，倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康方式，改变不良生活习惯，提高人群自我保健意识，并对本院医务人员及辖区内社区服务站、村卫生所医务人员进行培训，提高医务人员的认识。
　　三、项目实施
　　（一）患者筛查
　　1. 区医联体分院对目前在基层医疗卫生信息系统中已登记在册的患者，经过信息核实并由上级机构及分院共同确认后纳入管理对象范围。
　　2.在诊疗过程中发现的高危人群或从业人员健康体检中发现的血糖异常者，按《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》诊断标准确诊后，由上级机构与分院确定纳入基层医疗机构管理的2型糖尿病患者。
　　（二）分类评估和疾病管理
　　区医联体分院对纳入管理的2型糖尿病患者，根据患者临床症状、危险因素水平等进行社区风险分层，根据患者不同情况定制管理服务包，并依据《2型糖尿病患者一体化管理服务指南》（见附件）和《国家基本公共卫生服务规范》要求，通过预约门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式，为病人提供用药治疗与指导、行为干预和生活功能康复训练指导等服务。
　　（三）双向转诊
　　1. 区医联体分院要按照医疗与转诊条件的规定，根据《三明市中西医结合医院关于医联体单位双向转诊实施方案》（明中西医院医联体〔2017〕16号）文件精神，建立健全2型糖尿病患者双向转诊协议。
　　2.区医联体上级医院每天要预留部分专家号给各分院用于满足2型糖尿病患者转诊优先诊疗需求。
　　（四）健康促进与预防指导
　　区疾控中心和医联体要针对2型糖尿病开展健康教育，创造支持性环境，宣传普及健康知识，倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康方式，改变不良生活习惯，提高人群自我保健意识，预防控制2型糖尿病的危险因素及相关疾病发生。对2型糖尿病的高危人群，实施危险因素控制，做好2型糖尿病的早期发现、早期诊断和早期治疗。
　　四、职责分工
　　（一）三元区卫计局负责组织协调，制定2型糖尿病一体化管理工作方案。
　　（二）三明市中西医结合医院组织医联体各分院开展培训工作，区疾病预防控制中心根据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》、《国家基本公共卫生服务规范（2017版）》为2型糖尿病一体化管理工作提供业务指导、技术支持和保障。
　　（三）区医联体分院作为2型糖尿病一体化管理工作的实施主体，落实签约的2型糖尿病患者日常诊疗、健康管理等服务。加强2型糖尿病一体化管理工作与基本公共卫生及日常临床诊疗等工作的衔接，并结合各分院情况细化工作流程。
　　五、数据收集和材料整理
　　区医联体分院要及时收集录入糖尿病患者一体化管理情况，逐级向上汇总报告2型糖尿病患者总数以及使用一体化慢病服务包管理的2型糖尿病患者数量。
　　六、工作保障
　　（一）组织保障。区卫计局成立项目领导小组，负责该项工作的领导与协调。定期召开会议，协调督促落实2型糖尿病一体化管理措施。
　　（二）技术保障。依托三明市中西医结合医院作为2型糖尿病一体化管理技术指导机构，开展对医联体各分院的培训指导等。同时，建立分院与上级医疗机构对接通道，实现双向转诊服务。
　　（三）医保政策保障。积极推进医保慢病支付制度改革，以2型糖尿病一体化管理为突破口，已办理登记糖尿病门诊特殊病种的医保参保患者，在签订家庭医生签约服务协议的社区卫生服务中心或乡镇卫生院就诊时，在糖尿病门诊特殊病种年度基金最高限额内使用指定的基本药物可享受不设起付线、补偿100%的优惠政策。
　　（四）信息化保障。加强信息化建设，积极开发一体化签约管理模块，依托现有的基层医疗卫生信息系统，进一步升级开发2型糖尿病一体化管理功能，提高基本公共卫生居民电子健康档案的使用率。
　　（五）监督检查。结合国家基本公共卫生服务项目考核，同时对2型糖尿病一体化管理工作情况每年至少开展1次督导检查，确保工作有序推进、落实到位。

　
　　三元区卫生和计划生育局
　　三明市中西医结合医院
　　2018年3月8日